par le professeur Samba Sow, Coprésident du réseau REACH et directeur général du Centre pour le développement des vaccins – Mali
Lors de l’Assemblée mondiale de la santé de cette année (AMS 79), la communauté sanitaire internationale a franchi une étape importante dans la réforme de l’architecture sanitaire mondiale.
Le document de l’OMS sur la réforme contient de nombreuses remarques pertinentes, en l’occurrence la nécessité d’un système davantage mené par les pays, plus cohérent, plus inclusif et plus réactif aux besoins des pays et des communautés.
Le document souligne également les défis actuels (la fragmentation des efforts, la redondance et les déséquilibres de pouvoir) et la nécessité de privilégier des approches menées par les pays et soutenues au niveau régional, au lieu de programmes dictés au niveau mondial.
Health Policy Watch a également bien saisi la tension centrale : si le concept de réforme ascendante fait désormais consensus, la mise en place réelle de ce processus reste encore à définir.
Honnêteté
Tout en saluant cette discussion, je pense qu’une véritable réforme ascendante exige une grande preuve d’honnêteté, et de franchise sur ces implications réelles.
Trop souvent, les priorités sanitaires mondiales sont encore établies loin des lieux où le travail le plus difficile est accompli. Elles sont débattues dans des cadres aseptisés et bien organisés, par des experts qui, malgré leur connaissance scientifique, leur maîtrise théorique et leur empathie pour les communautés, n’ont pas l’expérience du terrain et n’ont jamais vécu leur quotidien.
Cette distinction est importante.
Il existe un fossé entre l’étude de la vulnérabilité et la gestion des défis opérationnels liés à l’insécurité, la méfiance, le mauvais état des routes, les systèmes défaillants, la fragilité politique.
Sur le terrain, la nécessité de faire ses preuves au quotidien, à travers chaque échange, chaque conversation, est primordiale.
La pratique de la stratégie
Pour moi, cette préoccupation n’est pas abstraite.
Pour moi, cette préoccupation n’est pas abstraite. Je suis souvent soumis à l’exigence de réduire ma présence sur le terrain et passer davantage de temps dans des bureaux climatisés, à me déplacer pour des réunions, à assister à des dîners officiels et à participer à des visioconférences. Je comprends pourquoi. Ces espaces sont perçus comme les lieux de gestions de relations institutionnelles, et de la conception des « stratégies ».
En pratique, cela signifie passer moins de temps là où se construit la confiance, là où les rumeurs peuvent être combattues avant qu’elles ne se transforment en résistance. Au sein des communautés où se forge la crédibilité et se construit l’appropriation du programme ; le seul endroit où l’on peut vérifier qu’une « plateforme intégrée » fonctionne ou s’il s’agit d’un concept théorique qui ne tiendra pas aux réalités du terrain.
C’est la raison pour laquelle je crois si profondément en REACH.
Au-delà des interventions purement techniques
Pour moi, REACH n’est pas seulement une intervention technique. Il s’agit d’une tentative de construire ce qui reste souvent théorique dans le domaine de la santé mondiale : une plateforme véritablement pilotée par les pays, axée sur l’équité et ancrée dans des besoins réels, des systèmes concrets et une vraie responsabilisation.
Le réseau REACH a pour vocation de rassembler les responsables de programmes, les chercheurs, les décideurs politiques, les autorités sanitaires, les acteurs du terrain et les bénéficiaires, afin que les prochaines étapes de la mise à l’échelle soient définies par les pays eux-mêmes.
Ses principes s’appuient sur les meilleures pratiques, le leadership national et le partage de connaissances entre chercheurs et décideurs politiques. Les domaines d’intervention doivent être guidés par les besoins des pays participants, et non par les préférences d’acteurs extérieurs.
C’est pourquoi REACH me tient tant à cœur : parce qu’il s’agit d’une tentative de réaliser quelque chose d’incroyablement difficile.
REACH s’efforce de relier les données probantes, les besoins en santé publique et la prise de décision au niveau national. Conçu pour réduire la mortalité infantile dans les zones de forte mortalité grâce à une distribution sécurisée, équitable et efficace de l’azithromycine, il aborde également des questions plus larges telles que la résistance aux antimicrobiens (RAM), la surveillance de la mortalité, l’économie de la santé et l’élaboration des politiques.
En d’autres termes, il ne s’agit pas seulement de fournir un produit aux enfants. Il s’agit de mettre en place les systèmes, de produire des données probantes et d’établir une légitimité permettant aux pays de décider eux-mêmes comment protéger – durablement – leurs enfants les plus vulnérables.
Bâtir des systèmes durables
Et c’est là que le débat sur la réforme de l’architecture sanitaire mondiale prend tout son sens.
Si l’on veut véritablement que celle-ci soit davantage pilotée par les pays, il faut s’inspirer de plateformes telles que REACH, qui montre à quoi ressemble concrètement l’appropriation par les pays : les gouvernements et les institutions nationales fixent l’orientation ; les données sont générées sur le terrain, et non importées de l’extérieur ; les questions techniques – concernant la RAM, la mortalité et la distribution – font l’objet d’un débat collectif et ne sont pas imposées ; et la mise en œuvre est adaptée au contexte plutôt que calqué sur un modèle standard.
C’est un travail plus difficile que beaucoup ne le pensent. Mais c’est le genre de travail qui contribue à bâtir des systèmes durables.
Et dans les contextes fragiles et instables, cela prend encore plus d’importance.
De nombreux échanges internationaux ont encore une compréhension superficielle de ce qu’il faut réellement pour créer des programmes intégrés de haute qualité destinés aux personnes qui en ont le plus besoin. Nous parlons volontiers de soins de santé équitables, de systèmes résilients, de mise en œuvre par les communautés et de durabilité.
Dans les contextes fragiles, cependant, rien de tout cela ne se réalise simplement parce qu’il a été promis dans un document stratégique. Ces résultats se concrétisent parce que quelqu’un est resté suffisamment longtemps sur place pour comprendre les dynamiques de pouvoir locales, pour gagner la confiance des populations, pour former correctement le personnel, pour s’adapter à l’insécurité, pour répondre patiemment aux rumeurs et pour travailler avec les systèmes existants plutôt que de les contourner.
Nous ne devons pas sous-estimer la nature des réformes nécessaires.
Je crains que les débats sur la réforme mondiale ne sous-estiment encore ces questions. On parle d’appropriation nationale, alors que le pouvoir réel de définir les priorités reste encore ailleurs.
Nous parlons d’équité tout en continuant à privilégier ceux qui ont un accès plus facile à la prise de décision. Nous parlons d’intégration, mais continuons à financer des programmes verticaux.
Enfin, nous parlons de confiance des communautés sans comprendre pleinement à quelle vitesse cette confiance peut être perdue, ni l’ampleur du travail nécessaire pour la regagner.
La vérité est que le discours sur des soins de santé équitables et de qualité ne se concrétisera que si nous sommes prêts à changer notre façon de travailler. Cela signifie permettre aux pays de s’approprier leurs décisions, et non pas simplement de mettre en œuvre des décisions prises ailleurs.
Il faut des investissements adéquats et durables dans le renforcement des capacités, ce qui signifie financer les institutions nationales et régionales afin qu’elles puissent générer leurs propres données, gérer les compromis et mettre en place des plateformes qui ne disparaîtront pas à la fin d’un cycle d’aide.
Nous devons également reconnaître que la « réussite » prendra des formes différentes selon les lieux, et que les contextes les plus difficiles nécessiteront souvent les approches les plus adaptatives, et non les plus rigides.
REACH met en œuvre une vision claire
REACH s’efforce de mettre tout cela en pratique. L’initiative vise à atteindre les enfants les plus vulnérables dans les contextes à forte mortalité grâce à un modèle piloté par les pays, fondé sur des preuves, axé sur l’équité et soucieux de la bonne gestion des ressources.
Cela implique d’aller au-delà du paradigme de « l’intervention ponctuelle » pour tenter de construire une plateforme qui favorise une meilleure prise de décision, une meilleure offre de soins et, à terme, une vision holistique pour la survie des enfants. Il reconnaît également en toute honnêteté la complexité des enjeux, tout en continuant d’affirmer que des progrès sont possibles.
Lorsque nous parlons de réformer l’architecture sanitaire mondiale, je poserais donc une question très simple :
Notre communauté internationale est-elle réellement prête à assumer les exigences d’une une véritable réforme ascendante ?
Une telle approche ne devrait pas se limiter à une forme plus agréable de consultation. Elle exigerait que ceux qui détiennent le pouvoir acceptent que les pays puissent définir leurs priorités différemment. Elle exigerait des institutions internationales un soutien du leadership national plutôt que de chercher à s’y substituer, et des donateurs des financements pour le renforcement des capacités et le développement des structures, et non l’obtention de résultats immédiatement visibles.
Et elle exigerait de donner moins d’importance aux salles de réunion feutrées, afin que notre travail reste ancré sur le terrain, là où tous nos nobles principes sont quotidiennement mis à l’épreuve.
Tel est le choix, à mon sens.
Nous pouvons réussir !
Si nous voulons que la réforme ascendante devienne une réalité durable, nous devons changer notre perspective et aller à la rencontre de voix différentes susceptibles de nous inciter à concevoir les systèmes autrement. Si nous n’y parvenons pas, nous risquons de sacrifier une nouvelle génération au nom de belles promesses dont les communautés ne ressentiront jamais pleinement les bienfaits concrets.
Nous pouvons faire mieux – j’en suis profondément convaincu. Mais nous devons tirer les leçons du passé et nous inspirer des initiatives comme REACH – un exemple concret de ce à quoi pourrait ressembler l’avenir si nous étions vraiment déterminés à construire la santé mondiale à partir des réalités du terrain.
Le professeur Samba Ousmane Sow est directeur général du Centre pour le développement des vaccins au Mali. Entre 2017 et 2019, il a occupé le poste de ministre de la Santé et du Développement social de la République du Mali.
Il copréside le réseau REACH aux côtés du Dr Muhammad Ali Pate, ministre coordinateur de la Santé et des Affaires sociales de la République fédérale du Nigeria.
